FECONDAZIONE IN VITRO FIVET

La fecondazione in vitro costituisce oggi la soluzione assoluta per tutti quei casi di infertilità che i metodi più semplici di procreazione medicalmente assistita non sono stati in grado di risolvere o quando si è presenti a infertilià inspiegata da molto tempo o quando la Paziente ha un’ età superiore ai 38 aa. con  rapporti mirati da più di un anno

Inoltre, nei casi gravi di infertilità maschile, la fecondazione assistita, grazie al metodo della microinizione dello spermatozoo nell’ovocita «ICSI» (IntraCytoplasmic Sperm Injection = Iniezione Introcitoplasmatica dello Spermatozoo) in combinazione con le tecniche della biopsia testicolare TESE (Testicular Sperm Extraction = Estrazione Testicolare di Spermatozoi) e  FNA (Fine Needle Aspiration = Aspirazione testicolare con ago sottile) costituisce l’unica opzione per la risoluzione del problema.

Indicazioni per la fecondazione in vitro

FATTORE  MASCHILE

  • Disturbi dei parametri del seme

FATTORE FEMMINILE

  • Problemi di pervietà tubarica

  • Disturbi ovulatori

  • Endometriosi

  • Ipofertilità inspiegata

Controllo preliminare della coppia

Per cominciare una procedura di fecondazione in vitro è indispensabile che la coppia si sottoponga ai seguenti controlli:

Per la donna:

  • Controllo ormonale dell’asse riproduttivo e tiroideo (FSH, LH, E2, Prolattina, TSH, PRG, Testo, DHEA-S, Τ3, Τ4)

  • AMH: ormone antimulleriano (Indicatore indiretto del livello della riserva ovarica di ovuli ancora disponibili e di valutazione dell’efficacia della stimolazione ormonale delle ovaie

  • Anti-TPO, anti-TG

  • Isterosalpincografia in “3D”con/o isteroscopia.

  • Ecografia ginecologica in "3D" (valutazione dell’anatomia dell’utero e delle ovaie)

  • Prova di trasferimento embrionale (in caso di stenosi o alterazione del lume cervicale si consiglia la dilatazione della cervice)

  • Isteroscopia (quando prescritta)

  • Esami generali del sangue e delle urine

  • Gruppo sanguigno – Rh

  • Elettroforesi delle emoglobine per escludere la presenza di anemia mediterranea e altre patologie

  • Malattie infettive (epatite Β e C, HIV, sifilide)

  • Screening prenatale (micoplasi, clamidia, CMV, toxoplasma, Herpes, rosolia)

 

Per l’uomo:

  • Spermiogramma e coltura del liquido seminale

  • Esami generali del sangue

  • Gruppo sanguigno – Rh

  • Elettroforesi delle emoglobine per escludere la presenza di anemia mediterranea

  • Malattie infettive (epatite Β e C, HIV, sifilide)

Ricerca mutazioni Fibrosi cistica

  • cariotipo

 

In caso di non azoospermia non ostruttiva o di grave oligoastenospermia, con concentrazione di spermatozoi inferiori a 5 milioni per ml, si consigliano questi ulteriori esami diagnostici:

  • Controllo per microdelezioni del cromosoma Y

Protocolli di stimolazione ovarica nella fecondazione assistita 

 

 La fecondazione assistita è praticata dal 1978 e sempre si è cercato di circoscriverla in protocolli:

 

  • Ciclo naturale

  • Stimolazione ovarica moderata – induzione dell’ovulazione

 

  • Stimolazione ovarica controllata di ovulazione multipla

 

  • Protocollo lungo con agonista

 

  • Protocollo breve con antagonista

 

  • Maturazione in vitro IVM (in vitro maturation)


 

​In realtà il successo della procedura dipende dall’esperienza del centro e dal tempo che dedica alla Coppia e alla personalizzazione del trattamento.

Fasi della fecondazione in vitro:

  • Stimolazione farmacologica delle ovaie attentamente monitorata

  • Agoaspirato in sedazione profonda degli ovociti

  • Trattamento del campione di seme

  • Fecondazione degli ovociti e crioconservazione dei sovranumerari

  • verifica delle fertilizzazioni

  • Coltura degli embrioni preferibilmente sino allo stadio di blastocisti

  • Trasferimento  intrauterino dell’ embrione/blastocisti

  • Crioconservazione delle blastocisti sovranumerarie

Stimolazione controllata degli ormoni delle ovaie per ovulazione multipla

Ogni donna, al momento della nascita , ha già il proprio patrimonio di circa un milione di ovociti per ovaio. Questo numero si riduce gradualmente e all’età in cui comincia il ciclo mestruale è di circa 450.000. Il numero di ovociti prematuri che entrano nella fase di maturazione è di circa 1000 per ciclo  ma, alla fine, solo 1 o 2 di questi arrivano all’ovulazione; tutti gli altri diventano follicoli atresici e sono eliminati dall’organismo.

L’obiettivo della stimolazione ormonale controllata delle ovaie è far giungere a maturazione più di uno-due ovuli per ciclo. A questo scopo è indispensabile la somministrazione di gonadotropine (FSH e LH) in combinazione con agonisti GnRH (per il protocollo lungo) o antagonisti GnRH (per il protocollo breve) in forma iniettabile, sottocutanea o intramuscolare. Un importante fattore che influenza la «risposta» di un ovaio alla terapia somministrata, cioè al numero di ovuli che giungono a maturazione, è l’età della Donna, la Sua storia ed il Suo stile di vita.

La stimolazione ormonale con l’impiego di gonadotropine solitamente ha una durata di 8-12 giorni, e ha l’obiettivo di creare un numero multiplo di ovuli maturi. L’inizio della somministrazione ha luogo, in genere, a ridosso  del ciclo, dopo che la Paziente è stata sottoposta ad esami del sangue ed a un controllo ecografico transvaginale in 3D al fine di verificare che non ci siano controindicazioni al trattamento. La dose di gonadotropine viene adeguata  alle caratteristiche della Paziente ed aggiornata in base agli esiti del puntuale monitoraggio ecografico ed ormonale. La stimolazione si considera soddisfacente per la Paziente in base al numero di follicoli con diametro medio maggiore di 18 mm., al numero di ovociti con diametro > di mm.14, ai valori di estradiolo raggiunti, alle unità di gonadotropine utilizzate, ai giorni di trattamento .

A questo punto si somministra   l’hCG (gonatropina corionica) per indurre la maturazione finale dei follicoli, che dopo 32-36 ore porterà al recupero degli ovociti per agoaspirato ecoguidato poco prima che avvenga l’ovulazione spontanea.

nei casi di reale rischio di iperstimolazione si sostituisce l’HCG con l’analogo del GnRH che porta ugualmente a maturazione gli ovociti ma rende l’endometrio inadeguato per cui occorre crioconservare gli embrioni e differire l’embriotransfer.

Per prevenire la deiscenza precoce dei follicoli e la perdita degli ovociti, a causa della stimolazione ormonale, si somministrano gli agonisti e gli antagonisti che impediscono la secrezione degli ormoni dell’ipofisi del cervello (FSH, LH) e consentono la crescita graduale dei follicoli sino alla loro maturazione finale senza il rischio di luteinizzazione precoce e perdita dei follicoli. La differenza sta nel fatto che gli agonisti GnRH sono somministrati quotidianamente dal 20° giorno del ciclo precedente quello della stimolazione e continua sino alla somministrazione di hCG (per il protocollo lungo), mentre gli antagonisti GnRH sono somministrati  a reclutamento già completato e sino alla somministrazione di hCG (protocollo breve). Questi due protocolli sembrano dare la stessa percentuale di gravidanza per ogni tentativo, ma quello con l’antagonista presenta il vantaggio di dover effettuare un numero inferiore di iniezioni, oltre a offrire la possibilità di maggiore flessibilità di gestione nella prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica.

Prelievo ovocitario (pick-up)

 

Per l’agoaspirazione ecoguidata  degli ovociti non è necessaria l’anestesia generale. L’anestesista somministra per via endovenosa una leggera anestesia (sedazione profonda) che mantiene autonome le attività vitali della Paziente .

Il prelievo degli ovociti dalle ovaie si esegue per via transvaginale con l’aiuto della sonda ecografica vaginale che  è dotata di una guida attraverso cui, con uno speciale ago dedicato si raggiunge l’ovaio attraverso la parete vaginale. Con questo ago speciale si esegue l’aspirazione dei follicoli dell’ovaio. Il liquido follicolare aspirato, è subito preso in esame dagli embriologi per lo screening degli ovociti.

La durata media di questa procedura è di circa 15 minuti ; la Paziente viene poi riaccompagnata al proprio letto dove rimane i osservazione una-due ore. Segue l’aggiornamento dettagliato della coppia da parte del personale specializzato del nostro centro, sia in merito al numero e alla qualità degli ovociti prelevati sia in merito alla terapia farmaceutica che la donna dovrà seguire. Dopo questo aggiornamento, la coppia può rientrare a casa.

Gli ovuli aspirati e scrinati sono posti in piastre con terreni  di coltura che vengono lasciate per alcune ore in incubatori dedicati in atmosfera controllata per consentire il completamento dei cambiamenti metabolici indispensabili a renderli idonei alla fecondazione.

Raccolta e trattamento del liquido seminale

Il campione di seme, raccolto tramite ipsazione  in un ambiente specificatamente approntato nel nostro laboratorio, viene sottoposto a un trattamento  che mira sia al miglioramento della concentrazione e della motilità degli spermatozoi che alla eliminazione di  eventuali sostanze tossiche. In base alle caratteristiche del seme, il procedimento prevede centrifugazoni, lavaggi, migrazione in gradienti discontinui al fine di selezionare e capacitare solo gli spermatozoi migliori dal punto di vista della vitalità e della motilità.

In alternativa, è possibile utilizzare campioni di liquido seminale crioconservati in tempi precedenti (solo in casi particolari).

In caso di azoospermia, si procede al prelievo degli spermatozoi direttamente dai testicoli secondo la tecnica FNA/TESA (aspirazione con ago sottile) o TESE (biopsia tissutale aperta), in questo secondo caso con l’ausilio dell’anestesia locale locale o di una  leggera sedazione profonda.

Nel materiale prelevato  si ricerca la presenza di spermatozoi che possano essere utilizzati per la fecondazione degli ovociti.

 

Fecondazione

La tecnica della fecondazione da applicare dipende dalle caratteristiche del campione seminale (concentrazione, motilità, morfologia), dal numero di ovociti prelevati e dall’anamnesi riproduttiva della coppia. Le due tecniche applicate sono la FIVET convenzionale e la microiniezione degli ovociti(ICSI).

Fecondazione con il metodo convenzionale della FIVET classica

 

Questo metodo si applica nei casi in cui i valori dei parametri del liquido seminale (concentrazione, motilità, morfologia) rientrano nei livelli di normalità e la Paziente ha un’età minore di aa.40. Con questo procedura gli ovociti sono posti in  coltura negli incubatori dedicati per 16-18 ore con centinaia di migliaia di spermatozoi .