ICSI: FECONDAZIONE IN VITRO CON MICROINIEZIONE

Con Microiniezione o Iniezione Intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI - Ιntracytoplasmic Sperm Injection) si indica la tecnica secondo cui si inserisce uno spermatozoo nel citoplasma dell’ovulo.

È stata la più grande scoperta nella storia della procreazione assistita, dando una soluzione alla maggioranza dei problemi di infertilità maschile.

Quando si applica la micro fertilizzazione

Si applica nei casi in cui le tecniche più semplici di procreazione assistita (inseminazione intrauterina IUI e la fecondazione convenzionale FIVET) non possono essere utilizzate o hanno fallito. La microiniezione si considera indispensabile quando i valori di uno o più parametri del seme (concentrazione, motilità, morfologia) sono molto più bassi dei livelli fisiologici (oligospermia, astenospermia, azoospermia). Nei casi di azoospermia si procede al recupero degli spermatozoi direttamente dal testicolo con il metodo FNA/TESA (aspirazione con ago sottile) o TESE (biopsia aperta) Nel materiale biologico prelevato si ricerca la presenza di spermatozoi che possono essere utilizzati per la fecondazione degli ovociti

La microiniezioni degli spermatozoi  si è dimostrata a livello mondiale una procedura a rischio bassissimo e i diversi studi così come la nostra esperienza hanno mostrato che si tratta di una tecnica sicura e efficace.

Coltura embrionale

La coltura degli ovociti fecondati si effettua in specifici terreni  di coltura e l’evoluzione degli embrioni avviene in speciali incubatori dedicati in atmosfera controllata dove rimangono sino al giorno del transfer o della crioconservazione.

 

Il numero di zigoti ottenuti (cellule uovo fecondate) è  verificato entro 16-20 ore dopo la fecondazione.

Sono considerati fecondati in modo corretto e potenzialmente evolutivo quegli ovociti che  contengono 2 pronuclei (uno con il DNA materno e l’altro con il DNA paterno). In seguito, gli zigoti sono messi in coltura sino al giorno del trasferimento embrionale, il quale viene fissato in base al numero e alla morfologia degli embrioni che si ha a disposizione. Di solito si la coltura embrionale viene portata sino al 5° - 6°giorno di sviluppo così che il trasferimento degli embrioni avvenga  allo stadio di blastocisti che rappresenta la forma più completa e più matura dell’embrione prima dell’impianto. In questo modo si lascia il tempo necessario affinché l’embrione in sviluppo evidenzi nel modo più completo la sua forza di sviluppo, perché si sarà attivato l’intero materiale genetico (di provenienza paterna e materna) ma anche dei suoi meccanismi metabolici. Più raramente e a livello del tutto personalizzato, si fa per il trasferimento degli embrioni nella donna al 3° giorno dal loro sviluppo, quando si trovano cioè allo stadio di 6-8 cellule.

 

Trasferimento degli embrioni nell’utero (embryotransfer)

 

Da tre a cinque giorni dopo il prelievo di ovuli e la loro fecondazione, si procede al trasferimento nell’utero. Si tratta del procedimento di insediamento degli embrioni nella cavità uterina della donna. Il giorno del trasferimento embrionale è fissato in base al numero e alla morfologia degli embrioni disponibili.

Al momento del trasferimento embrionale, gli embriologi valutano e selezionano gli embrioni da trasferire. Il numero di embrioni da trasferire dipende dall’età della donna, dalla qualità degli embrioni e dallo stadio del loro sviluppo. 

Dopo il completamento della procedura di valutazione e di selezione degli embrioni da parte degli embriologi, gli embrioni vengono aspirati con un catetere specifico e sono consegnati al ginecologo.

la modalità del trasferimento embrionale dipende dall’esperienza e abilità dell’operatore che, nei casi di incertezza o particolari conformazioni della cervice uterina  si può avvalere della guida ecografica.

In genere  il catetere viene  introdotto senza dolore attraverso il collo uterino nella cavità uterina e qui vengono rilasciati gli embrioni. Questa procedura è simile a quella dell’inseminazione intrauterina.

Crioconservazione e scongelamento degli embrioni

Dopo il trasferimento embrionale, gli eventuali embrioni eccedenti allo stadio di blastocisti  vengono congelati tramite vitrificazione e stoccati per la crioconservazione in azoto liquido (-196) in modo da poter essere utilizzati in futuro dalla coppia .

 Questo metodo consiste nell’immersione rapida di embrioni in azoto liquido con l’utilizzo di sostanze crioprotettive che impediscono la formazione di cristalli di ghiaccio intra-cellulare che potrebbero rivelarsi distruttivi per l’embrione. Di solito, il 30-40% degli embrioni riesce a raggiungere lo stadio di blastocisti (dipende dalle caratteristiche della Coppia)

Dopo lo scongelamento, la percentuale di embrioni ottenuti di buona qualità raggiunge il 95%, mentre la percentuale di ottenimento di gravidanza, trasferendo embrioni crioconservati è di circa il 50%.

 

Percentuali di ottenimento di gravidanza con la fecondazione assistita

 

La media riportata qui sopra di ottenimento di gravidanza per ogni prelievo di ovuli dipende dall’età della donna e dal numero totale di ovociti ricevuti. Nei maggiori centri in Europa e in America, questa percentuale è del 50-55% per donne di età sino a 28 anni e diminuisce anche sino al 20% circa per donne di 40 anni.

 

Complicazioni dovute alla stimolazione ormonale e alla fecondazione assistita

  • Sindrome di iperstimolazione ovarica

  • Reazioni allergiche allo stadio del prelievo ovarico e della sedazione

  • Raramente, lesioni dell’utero, dell’intestino, della vescica urinaria e vasi sanguigni

  • Gravidanza gemellare iatrogena per via del trasferimento di più di un embrione.

La complicazione più grave è la comparsa della sindrome di iperstimolazione ovarica a causa della stimolazione ormonale e dell’intensa risposta delle ovaie alla terapia somministrata. Questa sindrome di solito compare quando il totale di ovuli nella fase della stimolazione è superiore a 20 ed i livelli di estradiolo sono molto più alti del normale. La donna presenta ingrossamento delle ovaie, ascite, gonfiore addominale, senso di oppressione e di nausea, e in casi rari (forma grave) può portare al ricovero ospedaliero in una percentuale inferiore all’1%.

Il trattamento di questa situazione avviene nei modi seguenti:

  • Somministrazione di dosi minori di ormoni durante la fase della stimolazione ovarica in caso di alto rischio, come per esempio l’ovaio policistico.

  • Sospensione del trasferimento embrionale e crioconservazione degli embrioni ottenuti (freeze all) per essere utilizzati successivamente.

  • Utilizzo del protocollo breve di stimolazione ormonale con antagonista.

 

Nella nostra esperienza negli ultimi 10 anni non ci siamo mai trovati nella necessità di sospendere un ciclo per il rischio di iperstimolazione o di dovere ricoverare la Paziente.